Trigger pointNesnosna bol u leđima koja otežava i najobičnije ustajanje iz kreveta, neprekidna bol i ukočenost ruku i dlanova nakon svakodnevnog višesatnog sjedenja pred računalom, buđenja usred noći radi bolnog ramena,... Zvuči poznato??
Poznajete li ljude s takvim problemima? Pa naravno, oni su posvuda - u svakoj kući, u svakom uredu, na svakom poslu. Zajedničko svima, osim kronične boli, je da ne dobijaju pomoć koja im je potrebna. Nije da ju nisu tražili. Bili su kod doktora, obavili mnogobrojne pretrage, naplaćali se skupih zdravstvenih računa, prošli raznorazne fizikalne i terapije lijekovima. Ponekad se, na kratko vrijeme, i osjećaju bolje, no bol se uvijek vraća. Čini se da ništa ne pogađa samu srž problema, izvor boli, nego se bol samo zakamuflira i nakratko otkloni lijekovima protiv bolova, a ono što u biti uzrokuje tu bol i dalje ostaje. Bol je znak, od strane organizma, da nešto ne štima i kao takva samo je manifestacija i odraz lošeg stanja negdje na nekom mjestu u tijelu koje se obično ne nalazi na istome mjestu gdje se pojavljuje i bol. Stoga, da bi trajno uklonili bol trebamo pronaći i njen uzrok a ne otklanjati samo bol, jer će se ona, prije ili kasnije, vratiti ukoliko se njen uzrok ne otkloni. Zamislite si da vam prokišnjava krov. Hoćete li na mjesto gdje curi voda samo postaviti nekakvu krpu ili ćete se popeti na krov da bi vidjeli gdje se nalazi pukotina i što zapravo uzrokuje prokišnjavanje i to onda adekvatno riješili?
Zašto bi onda s vašim tijelom bilo drugačije. Zdravstveni stručnjaci koji su se odlučili za opciju ''penjanja na krov'' i otklanjanja same srži problema otkrili su da je velika većina bolova i zagonetnih fizikalnih problema zapravo uzrokovana malim kontraktilnim čvorićima u tjelesnim mišićima, znanim pod jedinstvenim nazivom: trigger points.
DefinicijaTravell i Simons (1992) definirali su trigger point kao ''jako razdražljiva lokalna točka izvrsne blagosti u kvržici u opipljivo napetoj vezi mišićnog tkiva''.
Prvi dio definicije jednostavno znači da trigger point boli ''kao sam vrag'' kada se na njega pritisne. ''Kvržica'' znači upravo sam trigger point koji se pod prstima osjeti kao čvor ili grudica koja može biti veličine iglene ušice pa sve do veličine zrna graška.
Trigger point niije lako osjetiti pod prstima, no jaka i izražena osjetljivost na pritisak uvijek ga oda. Dakle, trigger point kada je pritisnut uvijek boli i tu nema rasprave.
slika 1A - mišićno vlakno u normalnom, opuštenom, stanju (niti kontrahirano niti istegnuto)
Razmak između kratkih poprečnih linija unutar vlakna označava dužinu pojedinih sarkomera. B- označava kvržicu u mišićnom vlaknu koja se sastoji od nagomilanog mnoštva sarkomera u stanju maksimalne kontinuirane kontrakcije koja karakterizira trigger point. C- označava dio mišićnog vlakna koji se proteže od kontrakcijske kvržice prema hvatištu mišića (u ovom slučaju prsna kost). Veći razmak između poprečnih linija označava da su sarkomere u ovom dijelu mišićnog vlakna istegnute kao posljedica njihove zategnutosti unutar kontrakcijske kvržice. Ovi zategnuti dijelovi mišićnog vlakna su oni koji daju tvrdoću i krutost ''napetoj vezi'' mišićnog tkiva.
SpoznajeIako se često, zabunom, trigger points zamjenjuju sa akupresurnim točkama, riječ je zapravo o različitim pojmovima. Akupresura potječe iz drevne kineske medicine i navodno ima pozitivne učinke protoka energije kroz tijelo. I iako se čini da akupresura, kao i ostale istočnjačke metode liječenja, imaju blagotvoran učinak ipak su poprilično otporne prema konkretnim znanstvenim istraživanjima i zbog toga ih većina doktora, kao i veliki broj javnosti, gleda kao alternativne metode bez dokazanih rezultata.
No, s druge strane, spoznaje o trigger points dolaze direktno iz zapadno-medicinskih istraživanja kojima je dokazano da su trigger points stvarni i opipljivi te da odašilju karakteristične električne signale koji se mogu izmjeriti osjetljivom elektorničkom opremom. Trigger points su također fotografirani, unutar mišićnog tkiva, uz pomoć elektronskog mikroskopa (Travell i Simons 1999 ). Pojam trigger point je prvi puta upotrebljen 1942. godine (Janet Travell), no pregledom medicinske literature došlo se do zaključka da je još prije 150 godina pisano o ''čvorolikim'' karakteristikama unutar mišića i njihovoj mogućnosti odašiljanja potisnute boli. Pretpostavka je da su drevni kineski terapeutski sustavi, poznati danas kao akupresura i njemu slični modaliteti, zapravo bili rani pokušaji objašnjavanja i suočavanja sa onim što je danas poznato kao trigger point.
Svakodnevno iskustvo velikog broja masažera, fizikalnih terapeuta i medicinskih stručnjaka snažno ukazuje na to da je većina (oko 75%) ''uobičajenih'' bolnih problema uzrokovana trigger points-ima.
Tako je poznato da su oni uzrok glavoboljama, bolovima u vratu i čeljusti, bolovima donjeg dijela leđa, simptomima sindroma karpalnog tunela, te brojnim drugim bolovima u zglobovima pogrešno opisanima kao artritis, tendinitis, bursitis, ili ozljede ligamenata.
Poznato je i da uzrokuju probleme kao što su vrtoglavice, mučnine, žgaravica, ''lažni'' bolovi u srcu, srčana aritmija, teniski lakat, genitalni bolovi,... Mogu bitno doprinijeti u nastanku skolioze, uzrokuju bolove u sinusima i dišne probleme. Ulogu imaju i kod kroničnog umora i umanjene otpornosti na infekcije, a zbog dugotrajnih bolova koje uzrokuju i nemogućnosti opuštanja mogu izazvati i depresiju (C.Davies i A.Davies 2004).
Fiziologija trigger pointaMjesto gdje se, unutar mišićnog vlakna, mišićna kontrakcija zapravo događa je mikroskopska jedinica nazvana sarkomera. Kako bi se izvela i najmanja kretnja potrebna je kontrakcija miliona sarkomera unutar mišića. Trigger point nastaje kada prenadražene sarkomere nisu u mogućnosti opustiti svoje kontrahirano stanje.
Obično, sarkomere djeluju kao sićušne pumpe koje kontrahiranjem i opuštanjem provode krv kroz kapilare koje ih opskrbljuju njihovim metaboličkim potrebama. Kada sarkomere unutar trigger point-a zadržavaju kontrakciju, protok krvi se zaustavlja. Posljedica nedostatka kisika i nakupljanja otpadnih produkata metabolizma je iritacija trigger point-a. Na izvanredno stanje, trigger point, odgovara odašiljanjem signala boli.
Prema Travell i Simons ''upućena'' bol je karakterističan simptom miofascijalnog trigger point-a. To znači da se bol, najčešće, ne pojavljuje na mjestu na kojem se nalazi i trigger point. Provedena su brojna istraživanja da bi se otkrilo zašto je to tako i došlo se do najjednostavnije i najprihvatljivije teorije koja govori da se jednostavno elektrokemijski impulsi pomješaju unutar neurološke mreže. Dakle, poznato je da osjetilni ulazi iz nekoliko različitih izvora pritječu u jednu živčanu stanicu na razini leđne moždine gdje se integriraju i modificiraju prije odašiljanja u mozak. U takvim okolnostima moguće je da jedan električni signal utječe na drugi što rezultira pogrešnim utiskom odakle signali zapravo dolaze. Ukratko, trigger point ometa protok elektrokemijskih impulsa kroz mišićnu stanicu što onda utječe na ''ispravnost'' informacije koja dolazi iz mišića. ''Neispravni'' signali se pomješaju u živčanoj stanici i naposlijetku do mozga dolazi ''iskrivljena slika'' onoga što se i gdje događa.
''Upućena'' bol pojavljuje se prema vrlo predvidljivim obrascima, uz neznatne varijacije i odstupanja. Primjetno je da se ''upućena'' bol vrlo često pojavljuje u zglobu ili u okolici istoga gdje je vrlo izvjesno da će bol utjecati na promjenu ili smanjenje aktivnosti odnosno stanja koje je uzrokovalo problem.
slika 2 ''upućena'' bol i trigger point koji ju uzrokuje
Prema Travell i Simons, bilo kakva intervencija utjecat će na trigger point dok god je ona fizikalne prirode, a to znači da trigger points ne reagiraju na pozitivne misli, meditaciju ili progresivnu relaksaciju. Čak i fizikalne metode mogu polučiti neuspjeh ukoliko se primjene površno. Tako, na primjer, konvencionalne vježbe istezanja nisu dovoljno specifične da utječu na trigger points nego čak mogu pogoršati stanje ako se pretjerano izvode.
Druge terapeutske metode također mogu proizvesti razočaravajuće rezultate. Primjena topline i hladnoće mogu privremeno ublažiti bol, ali neće deaktivirati trigger points. Slično, elektrostimulacija će privremeno olakšati osjećaj boli no bez specifičnog utjecaja na trigger point. Većina terapeutskih sustava, kao što su akupresura, shiatsu, kraniosakralna terapija, miofascijalno opuštanje, švedska masaža pa i dubinska obrada mekog tkiva, unatoč svojim korisnostima, ipak su nedovoljno specifični da bi garantirali uspjeh u obradi trigger points-a. Za pouzdane rezultate potrebno je terapiju primjeniti direktno na trigger point.
U knjizi The Trigger Point Manual, Travell i Simons opsežno i detaljno opisuju samo dvije metode:
* Trigger point injection ( tretman injekcijom )
* Spray and stretch ( tretman sprejanjem i istezanjem )
Clair i Amber Davies u svojoj knjizi The Trigger Point Therapy Workbook navode i treću, ujedno i najprihvatljiviju, metodu tretiranja trigger points-a:
* Deep stroking massage ( tretman dubinskom masažom )
-Prva metoda ( tretman injekcijom ) predviđena je za uporabu od strane visokoškolovanih i vrlo vještih medicinskih stručnjaka. Iako najbrže otklanja problem prepuna je nedostataka. Metoda se sastoji u tome da se injekcijom direktno u trigger point ubrizga blaga doza lokalnog anestetika-prokaina. Terapeutski efekt sastoji se od mehaničkog prekida, trigger point-om kontrahiranog mišićnog vlakna, iglom. Anestetik sprječava ozljeđivanje mišićnog tkiva. Nedostatci ove metode su što je potrebna iznimna vještina kako bi se igla zabola točno na pravo mjesto, igla najčešće ostavlja postinjektivnu bol kojoj treba neko vrijeme da prođe, zatim kao i kod svake invazivne metode postoji rizik od nehotičnog oštećenja živaca, krvnih žila i vitalnih organa. Osim toga i tijelo se treba riješiti anestetika koje je u njega ubrizgano čime se ograničava broj trigger points-a koji mogu biti obrađeni odjednom.
Metoda kojom se najprije rashladnim sredstvom naspreja mišić da bi se potom isti istezao zahtjeva puno manje vještine nego tretman injekcijom, ali i tu postoji nekoliko striktnih zahtjeva s kojima se treba suočiti kako bi se tretman provodio na siguran i uspješan način. Prije svega treba biti siguran da se isteže upravo onaj mišić koji sadrži trigger point koji uzrokuje ''upućenu'' bol. Ukoliko je pažnja u potpunosti usmjerena na mjesto boli, što je obično slučaj, moguće je da se metoda primjenjuje na krivom mišiću ili mišićima.
Drugo-prije samog istezanja, imperativ je, ledom ili nekim rashladnim sredstvom, ohladiti kožu koja prekriva trigger point i okolno područje ''upućene'' boli. Trigger points skloni su na istezanje odgovoriti obrambenim zatezanjem što se sprječava hlađenjem kože čime se ''ometa'' živčani sustav i privremeno potiskuje bol. Pri hlađenju kože od vitalne je važnosti brzina samog postupka kako sredstvo kojim se hladi ne bi ohladilo i mišić koji se nalazi ispod kože što bi rezultiralo sprječavanjem istezanja, a ne njegovim olakšavanjem i krajnji rezultat bi u stvari bilo pojačanje boli.
Nakon istezanja potrebno je odmah zagrijati ohlađenu kožu, a u slučaju da je prije samog tretmana pokret zbog trigger point-a bio ograničen potrebno je nekoliko puta nježno proći čitavim opsegom pokreta kako bi se tijelu dalo do znanja da je sada u mogućnosti izvoditi pokret.
Istezanje ne smije biti forsirano zbog opasnosti od ozljeđivanja hvatišta mišića! To je zbog toga što su mišićne sveze sa svake strane trigger pointa već zategnute do krajnjih granica i upravo ta ograničenja koja postavljaju na istezanje mogu biti kritični faktor u ozljeđivanju ligamenata i tetiva.
Najsigurnija i najefektivnija metoda terapije trigger points-a odnosi se na tretman dubinskom masažom izravno na trigger point. Uz malo znanja moguće je primjenjivati i tretman samomasažom zbog čega je u direktnoj prednosti pred ostale dvije metode. Tretman se provodi nizom ponavljajućih pritisaka kojima se vrši kompresija trigger point-a čime se potiče protok krvi i limfe koja sadrži akumulirane otpadne produkte nakupljene kontinuiranom kontrakcijom mišićnih vlakana. Osim toga pomaže u povratku rastezljivosti u mišićna vlakna unutar kojih se nalazi trigger point.
Natuknice za provedbu tretmana dubinske masaže:
* Upotrebljavati pomagala ( loptice, ''the knobble'', ''thera cane'', ...) pri masaži kako bi se sačuvale ruke
* Primjenjivati dubinsku ponavljajuću masažu, a ne statički pritisak
* Masirati kratkim ponavljajućim pritiscima
* Pritisak vršiti samo u jednom smjeru, polagano
* Ciljati na razinu boli od 7 (na skali od 1 do 10 )
* Ograničiti masažu na 6 do 12 pritisaka po trigger point-u
* Obrađivati trigger point 3 do 6 puta dnevno
* Ukoliko ne dolazi do opuštanja i olakšanja možda se obrađuje krivo mjesto
Zvuči pomalo ludo vjerovati da nekakvi mali čvorići u mišićima mogu biti odgovorni za toliko različitih problema. No, vjerovali ili ne to su medicinski dokazane činjenice. Razmišljajući na način da mišići čine 50% našeg tijela, da se nalaze posvuda, te da pokrivaju gotovo svako tkivo ili strukturu u tijelu, ideja se više i ne čini tako ludom. Simptomi za koje se čini da se pojavljuju u zglobu, unutarnjim ili vanjskim organima ustvari vrlo lako mogu biti uzrokovani trigger points-ima u obližnjim mišićima ili čak i nešto udaljenijim mišićima. Tako su na primjer zabilježeni slučajevi osoba koje su imale osjećaj srčanog infarkta a zapravo se radilo o ‘’upućenoj’’ boli iz prsnoga mišića. ‘’Upućena’’ bol iz trigger point-a u vratnom mišiću može uzrokovati trzaje očnog kapka, pritisak na živac od strane mišića koji je u stanju konstantne napetosti uzrokovane trigger point-om može uzrokovati ukočenost ruke ili stopala, bolovi u zglobovima koji imaju osjećaj artritisa kao i zubobolja mogu biti ništa drugo do ‘’upućena’’ bol iz trigger points-a.
Dakle, neosporno je da trigger points postoje i da imaju veliki utjecaj na pojavu različitih problema u tijelu i stoga ih treba shvatiti ozbiljno te ubuduće razmišljati i na način da bol koja se pojavljuje možda ima uzrok u nečemu tako jednostavnom kao što su nekakvi čvorići unutar mišića i da se tih istih bolova može riješiti i na jednostavniji način od uzimanja kojekakvih lijekova i skupih i dugotrajnih liječničkih tretmana.
Napisao: Davor Rokavec, prof. kineziologije
